Tout commençait si bien lorsque Nicolas Sarkozy a annoncé des mesures en faveur de la prise en charge des patients atteints de la maladie d'Alzheimer. L'annonce de
la création d'une nouvelle branche de la Sécurité sociale consacrée au risque "dépendance" tranchait enfin avec la timidité des déclarations politiques passées sur le sujet. Mais les choses se
sont rapidement gâtées quant aux modalités du financement de la prise en charge de ce risque : notre cher Président a, une nouvelle fois, succombé à la tentation des franchises. Outre le fait que
le recours à ce mode de financement n'est certainement pas à la hauteur de l'enjeu, il contourne une nouvelle fois l'éternel débat sur les prélèvements obligatoires et le recours à la
solidarité.
Un nouveau rendez-vous manqué entre la question de la dépendance et le débat sur les prélèvements obligatoires...
Face au défi du vieillissement de la population et de la dépendance qui implique de nouveaux besoins de financement, le politique n'a eu de cesse ces dernières années d'esquiver un débat pourtant
essentiel : comment financer et socialiser la prise en charge de la dépendance ?
En effet, la solidarité intergénérationnelle supposera dans les années à venir des tranferts financiers substantiels au profit des personnes âgées, c'est un truisme que de l'écrire. La
question du recours à la solidarité et, en somme, aux prélèvements obligatoires est donc posée.
Ou plutôt devrait-on dire qu'elle devrait être posée car le politique semble goûter très peu ce débat, très sensible sur le plan politique.
Le gouvernement Jospin, notamment, en instaurant l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) en 2002 est resté très flou sur les modalités de son financement à l'époque. Il a d'ailleurs
- avouons-le - assez largement sous-financé cette nouvelle compétence des conseils généraux qui ont été confrontés à la montée en régime rapide de cette nouvelle prestation particulièrement
coûteuse. La fiscalité locale s'est donc chargée du reste...
Le gouvernement Raffarin s'est lui distingué en instaurant, suite à la canicule de 2003, une journée de solidarité dont les modalités de mise en oeuvre étaient pour le moins délicates. Les
résultats de ce bricolage au goût amer pour les salariés furent très modestes. Par manque de courage, le gouvernement a donc une fois de plus cherché un cataplasme bien fragile, un
pis-aller, afin de contourner la question d'une augmentation des prélèvements obligatoires afin de pourvoir au financement de la prise en charge de la dépendance.
En proposant l'instauration d'une franchise, Nicolas Sarkozy ne brille par son audace. Au lieu de recourir à la solidarité, il la contourne, évitant de nouveau un débat pourtant
inévitable et mettant en péril l'égalité d'accès au soin et l'esprit de notre système de santé. Il formule par ailleurs cette proposition sans concertation aucune avec les mutuelles et
sans préciser le rôle qu'elles joueront dans le dispositif (remboursement, non-remboursement ou cas par cas par "contrat").
Une dualité quant à la finalité de cette franchise : financer la dépendance ou freiner les dépenses de santé ?
On peut d'autre part souligner que notre sémillant Président propose le recours à la franchise dans un but très différent de celui assigné aux franchises au cours de sa campagne : un but de
financement de la nouvelle "branche dépendance" alors qu'elle devait revêtir un caractère désincitatif et modérateur des dépenses de soins à en juger par les discours tenus au cours de sa
campagne. Cette nuance est importante. Assigner deux objectifs à un même instrument (la franchise en l'occurrence) pourrait se revéler contreproductif comme l'a souvent enseigné la
politique.
Nous devons nous opposer avec force à cette mesure dont les contours restent pour le moins flous et dont les effets risquent d'être désastreux pour l'égalité d'accès au soins... Une égalité déjà
largement remise en cause par l'explosion des dépassements d'honoraires comme le souligne un récent rapport de l'IGAS.
Opposons-nous aux franchises et osons ouvrir enfin avec courage le débat sur le recours à la solidarité pour financer la prise en charge de la dépendance !
Bastien Taloc
Mettre en place un « plan Alzheimer » plus conséquent que ce qui est fait actuellement est sans doute une priorité. La maladie d’Alzheimer, « Grande Cause Nationale » déjà identifiée comme telle par des gouvernements avec lequel notre PDLR se veut en rupture, est douloureuse pour les malades comme pour leurs proches, je ne le sais que trop. Mais ce plan est bien parti pour être une escroquerie : la solidarité face à Alzheimer doit concerner l’ensemble des Français ; le financement de la recherche contre la maladie d’Alzheimer devrait se faire par d’autres moyens ; ce plan n’est donc qu’un affichage politique. Comme toujours.
Les malades doivent-ils être les seuls à participer au financement des efforts de recherche ? C’est contraire à l’esprit porté par le système de Sécurité Sociale. La solidarité entre malades et bien-portants a vocation à être respectée, en particulier en ce qui concerne la maladie d’Alzheimer : sauf cas exceptionnels, on ne la développe qu’à partir d’un âge avancé, sans signes avant-coureurs, et les antécédents familiaux ne constituent qu’un indice supplémentaire de risque. Les « bien-portants » d’aujourd’hui pourront être les bénéficiaires du plan Alzheimer de demain, sans avoir participé à son financement. Quelle injustice, nous diraient les partisans du principe du « pollueur-payeur ». Au contraire, on ne choisit pas d’être malade. Et la lutte contre les dépenses de santé devrait passer par d’autres mesures. Celle-ci n’est en effet que peu responsabilisante.
Alzheimer reste un problème majeur, et la recherche en ce domaine doit être encouragée. Mais pas comme l’a proposé M. Sarkozy. En effet, des fondations, comme par exemple France Alzheimer, sont habilitées à recevoir des dons en grande partie défiscalisés. De la sorte, l’Etat participe ainsi largement au financement de la recherche et à la formation spécifique des soignants. L’Etat, pas la Sécu : ce n’est de toute façon pas à elle, pas plus à mon sens qu’à une assurance privée, de financer la recherche ! Et chacun peut choisir de donner, soit par altruisme, soit parce qu’il craint d’être un jour malade, soit parce qu’il a un proche qui souffre de cette maladie. Qui plus est, Alzheimer, en tant que « maladie de masse », intéresse les laboratoires : celui qui trouvera un médicament miracle ou un vaccin bénéficiera d’une rente extraordinaire. Tant mieux, d’ailleurs. Mais alors, pourquoi verser encore plus d’argent public dans ce domaine ? Ne vaudrait-il pas mieux concentrer les aides dans la recherche sur les maladies orphelines, par exemple ? celles qui laissent indifférents les financiers des laboratoires pharmaceutiques ?
Comme d’habitude, notre PDLR est en train de nous faire des effets de manche et de brasser pas mal de vent. Oui, il faut agir contre Alzheimer. Mais pas comme on nous le propose, pas uniquement ainsi, et pas quel qu’en soit le coût pour le reste du système. Quels sont donc les détails concrets de ce « grand plan » ? Ou est donc passée la lutte contre le trou de la Sécurité sociale ? Pourquoi les dons à la recherche n’ont-ils pas été mieux pris en charge, dans le cadre par exemple de la loi TEPA, qui a pourtant servi de phénoménal fourre-tout ? Comment se fera la répartition entre recherche publique et privée, et quel statut auront les unités de soins palliatifs ? Sur d’autres « grands projets », comme le service minimum, on a déjà vu l’hypocrisie maximum de notre nouvelle équipe dirigeante. M. Sarkozy ne semble pas parti, sur ce sujet, pour faire l’étalage de sa plus grande franchise.
Néel Travers
Je passe sur celles concernant les transports sanitaires, avouant à regret mon ignorance la plus complète de ce que c'est (les trajets en ambulance,sans doute ?), pour ne m'attacher qu'à celles qui pèseront dorénavant sur les médicaments et les actes paramédicaux.
Remarquons d'abord le côté assez incitatif au gaspillage (aïe ! c'était précisément censé le combattre). Les gens risquent de réclamer spontanément des grandes boîtes de médicaments : un forfait c'est un forfait, il vaudra donc mieux une boîte de 20 que deux boîtes de 8 quand on veut 9 gélules...
Mais, surtout, je m'interroge sincèrement sur le bien-fondé théorique de ce mécanisme.
Car, enfin, lorsque je vais chez le pharmacien, de deux choses l'une :
1. ou je lui extorque en battant des cils des médocs sans ordonnance (dommage que la profession se féminise, soit dit en passant),
2. ou je lui présente, sûre de mon bon droit, une ordonnance dûment paraphée par mon médecin traitant (mais si, vous savez... celui auquel je viens de payer 22 euros pour qu'il m'imprime une feuille disant "Mlle Travers a été 3 fois hospitalisée pour des problèmes de rein, je l'autorise donc à aller voir un urologue").
Dans le premier cas, les médicaments ne sont pas remboursés par la Sécu, le fameux "trou" ne s'aggrave pas et je suis donc déjà entièrement "responsable". Dans le second...
Dans le second, à nouveau (j'ai toujours aimé les arbres de probabilité pour résoudre des questions de théorie des jeux) deux cas se présentent :
1. ces médicaments n'étaient pas nécessaires au traitement de ma maladie/mon hypocondrie, puisque comme chacun sait tout malade est un bien portant qui s'ignore et n'aime rien d'autre qu'aller lire "Paris-Match : comment sainte Cécilia a bouté les Bulgares hors de Libye" dans des salles d'attente. Scandale, alors : il y a bel et bien gaspillage d'argent public ! Mais, au fait, qui en est responsable ? est-ce moi, qui n'y connais rien et n'ai pas choisi ce qui est marqué sur l'ordonnance ? non pas, c'est le médecin, qui n'avait pas à prescrire des médicaments inutiles, et c'est lui qu'il faut "responsabiliser" ! C'est (en partie) ce qui se fait depuis des années, au travers de négociations avec les syndicats de médecins et au travers de l'ONDAM, l'objectif national de dépenses de l'assurance maladie. Ces nouvelles franchises ne vont donc rien changer à ma consommation, et il vaut mieux que mon médecin me dise pourquoi je n'ai pas besoin de médicaments pour mon rhume.
2. Ces médicaments étaient nécessaires. Il n'y a pas gaspillage d'argent public, il y a simplement maladie. Maladie que je n'ai pas choisie davantage (je ne fume pas - ni l'un ni l'autre -, ne bois pas, ne lis pas Paris Match, et pourtant...). Et je ne vois pas en quoi me faire payer 50 centimes (ou plus, d'ailleurs), outre les cotisations que je paye déjà à la Sécurité Sociale, m'empêchera d'être malade à nouveau la prochaine fois (si saint Nicolas fait en sorte que ça marche, grâces lui soient rendues). Où est la responsabilisation ?
Non, franchement, je ne comprends pas...
NB 1 : le raisonnement vaut également pour les actes paramédicaux, qui sont remboursés également uniquement sur prescription médicale.
NB 2 : incidemment, subrepticement, on s'écarte de la logique à la base du système de sécurité sociale à la française. ce sera l'objet d'un autre article.
Emmeline est membre de la section PS ENS, une des sections universitaires socialistes
Alors que la précédente législature a été caractérisée par une compensation financière très insuffisante des transferts de compétences de la loi « libertés et responsabilités locales » du 13 août 2004 et l’apparition de difficultés évidentes pour les collectivités territoriales, le mandat de Nicolas Sarkozy s’annonce également de mauvaise augure pour la décentralisation au vu des contrats de projets à venir et des arbitrages budgétaires préalables à l'élaboration du budget 2008. L’occasion d’une réflexion sur la maîtrise des dépenses publiques locales…
Des ambitions étriquées
Nous avions déjà eu l’occasion de souligner la vacuité du projet de l’UMP en matière de décentralisation. Mise à part une clarification salutaire de la répartition des compétences, aucune proposition ambitieuse en matière de démocratie locale, de fiscalité ou de solidarité ne figurait dans le projet de Nicolas Sarkozy.
La lettre de mission adressée à la nouvelle titulaire du portefeuille, la truculente MAM, confirme cette volonté de faire une pause dans la décentralisation. Seuls deux projets semblent y figurer : une réforme visant à clarifier la répartition des compétences et une réévaluation de la valeur locative (qui sert de base au calcul de la taxe d’habitation et qui n’a pas été réévaluée depuis 1970 malgré une tentative en 1990) qui serait opérée non sur le stock des logements existants mais sur les « flux » de logements échangés sur le marché immobilier. Concrètement, cette valeur serait actualisée lorsqu’un logement changerait de mains. Une mesure intelligente qui irait dans le bon sens mais qui intervient trop tardivement alors que la bulle immobilière et le nombre très élevé de transactions qui l’ont accompagné auraient constitué une réelle opportunité d’engager une telle réforme. Deux projets opportuns que le PS aura à cœur de suivre avec attention et vigilance dans leur mise en œuvre.
Sur le reste, rien. Ou plutôt aucune réponse aux défauts de l’acte II. Aucune avancée sur la démocratie locale qui continue de souffrir de ses archaïsmes.
Des menaces sur la péréquation et l’aménagement du territoire
En ce qui concerne la solidarité territoriale, la politique à venir est même de nature à susciter l’inquiétude.
Les contrats de projets, successeurs des contrats de plan Etat-régions qui jouent un rôle central dans les politiques d’investissement et d’aménagement du territoire
des collectivités, traduisent un recul très important de l’effort de l’Etat.
Concoctés sous la précédente législature par Christian Estrosi, ces contrats seront mis en œuvre dans les années qui viennent. Or en réduisant l’intervention de l’Etat, ils risquent de remettre en cause la politique d’aménagement du territoire ou, plus précisément, de substituer à l’esprit d’une politique fondée sur la notion d’équité un critère de compétitivité peu favorable aux territoires isolés ou fragilisés.
Le désengagement de l’Etat n’est pas une donnée tout à fait nouvelle mais le fait est qu’il était jusqu’alors contrebalancé par une politique d’investissement dynamique des collectivités territoriales dont le rythme de progression était supérieur à la croissance du PIB.
Or un changement majeur à venir, passé presque inaperçu lors des arbitrages budgétaires préliminaires du gouvernement, risque de compromettre sérieusement cette possibilité : la fin du « contrat de croissance ».
La fin du "contrat de croissance"
Qu’est-ce que ce « contrat de croissance » ? Le contrat de croissance regroupe un ensemble de dotations versées de façon
régulière par l’Etat aux collectivités dans une sorte "d’enveloppe". Cette enveloppe est dite « normée »
car elle est soumise à un taux de progression annuel dont le mode de calcul
est fixé par l’Etat sur une période de plusieurs années. Il s’agit donc d’une enveloppe pluriannuelle qui compte pour beaucoup dans les ressources des collectivités aux côtés de la
fiscalité et de l’endettement (pour les dépenses d’investissement uniquement pour ce dernier). Elle représente environ 50 milliards d'euros de ressources pour les
collectivités.
Le taux de croissance de ce "paquet de dotations" est indexé depuis 1999 sur le taux d’inflation majoré d’une fraction du taux de croissance. Cette indexation favorable aux collectivités leur a permis d’engager de nombreux investissements et de renforcer l’effort de péréquation.
Pourquoi la péréquation ? Une grande partie de ces dotations (comme la DGF qui constitue l'essentiel de cette enveloppe), outre les dotations de péréquation spécifiques, sont calculées de façon à prendre en compte en partie la « richesse » des collectivités à travers leur potentiel fiscal. Elles comportent donc un effet redistributif au profit des collectivités les plus pauvres. Inutile de préciser que plus elles progressent, plus la redistribution est forte.
Grâce au contrat de croissance et à l’effort consenti par l’Etat sous l’impulsion du gouvernement Jospin, l’enveloppe normée à eu un effet redistributif reconnu. Ce « contrat » a été prolongé d'un an pour sursis préélectoral par le gouvernement Villepin jusqu’en 2007. Cependant, avec la reconduction de l’UMP au pouvoir, personne n’est dupe aujourd’hui sur les menaces qui pèsent sur lui.
Et au vu des arbitrages du nouveau gouvernement, ce ne sont plus seulement des menaces. Une indexation stricte sur les prévisions d’inflation a été retenue il y a quelques jours par le gouvernement Fillon comme l'avait annoncée le Premier ministre lors de sa déclaration de politique générale, soit une progression de 1,6% pour 2008. C’est donc la fin du contrat de croissance. En l’absence de coup de pouce significatif, l’effort d’investissement local risque donc de connaître un ralentissement et la solidarité territoriale d’être fragilisée.
La solidarité est donc remise en cause par les deux « bouts » : par le biais de l’indexation de l’enveloppe normée et par le biais des contrats de projets.
L’influence croissante de dogmes d’inspiration néolibérale
Cette « rupture » semble répondre davantage à une préoccupation d’inspiration néolibérale quant à l’évolution des dépenses
locales. Depuis plusieurs années, le recul de l’Etat est compensé par des politiques volontaristes menées par les collectivités. Voyant d’un mauvais œil le dynamisme de ces dépenses,
d’aucuns suggèrent, à l’image du Pacte de stabilité ou plus exactement de l'ONDAM pour les dépenses de santé, de fixer une norme de dépenses pour les collectivités territoriales. Cette réponse
très technocratique méconnaît pourtant
le principe de libre
administration. D’autres, plus sournoisement, comme l’Institut de l’Entreprise, dans un rapport teinté d’arrière-pensées idéologiques, suggèrent de mettre un frein aux dotations pour
limiter les marges de manœuvre des collectivités. Cette solution conduirait les collectivités dépensières à s’endetter ou à augmenter la pression fiscale, les plaçant ainsi au pied du
mur (électoral). Il y aurait, selon une terminologie très chère aux tenants de ce discours, un « aléa moral » pour les collectivités dépensières : se finançant par dotations, les
collectivités ne supporteraient pas en totalité et directement devant leurs électeurs la responsabilité du coût de leurs politiques. Il y aurait donc un « biais dépensier » : les
collectivités seraient incitées à dépenser sans compter, ce qui expliquerait le rythme particulièrement dynamique de progression de leurs dépenses.
C’est ici que le néolibéralisme rencontre le jacobinisme dans la méfiance à l’égard des élus locaux : le premier par présomption d’irresponsabilité économique du politique en général et de « biais électoraliste » ; le second, par méfiance à l’égard des pouvoirs locaux.
Si la volonté d’une maîtrise des dépenses publiques locales est à l’origine – sans doute – du coup de frein que veut donner le gouvernement à la progression des dotations, d’autres pistes sont envisageables pour la gauche afin de mieux contrôler les éventuels abus.
Pour un renforcement du contrôle démocratique local et du contrôle déconcentré
Si le dynamisme des dépenses des collectivités doit être relativisé au regard du désengagement de l’Etat (un des moins dépensier des pays de
l’OCDE pour une structure comparable d’Etat unitaire avec des dépenses qui représentent 18% du PIB), des excès peuvent
être constatés et doivent
être combattus.
Comment ? Sans doute pas par des normes générales et contraignantes dont l’effectivité et le respect sont loin d’être assurés (à l’image du Pacte de stabilité et à plus forte raison de l'ONDAM).
Avec un peu d’idéalisme sans doute est-il possible de développer un véritable contrôle démocratique local en dotant l’opposition dans les collectivités de moyens de contrôle et d’expertise accrus. Il ne s’agit pas moins que de faire confiance à l'expression du suffrage universel.
Cependant, compte tenu des archaïsmes de la démocratie locale, des réformes profondes sont à envisager préalablement, réformes dont nous avions eu l'occasion d'esquisser les contours dans notre contribution au Projet socialiste en juin 2006.
Ce contrôle politique complèterait bien entendu le contrôle de légalité interne et externe opéré par le préfet et les chambres régionales des
comptes (CRC) et s'articulerait avec lui. Dans tous les cas, la gauche doit préférer aux thérapies de choc la confiance dans le rôle que
doit pourvoir jouer une démocratie locale renouvelée.




