Compte rendu de la conférence avec Jean-Marie Le Guen
Vous étiez très nombreux il y a quelques jours pour écouter et débattre avec le député Jean-Marie Le Guen, adjoint au maire de Paris en charge des questions de santé et Président du Conseil d'administration des Hôpitaux de Paris. Afin de poursuivre la réflexion sur les thématiques abordées lors de notre conférence et de prolonger un débat essentiel, voici quelques éléments de compte-rendu. Le verbatim du débat avec la salle sera mis en ligne demain!
Actualité sur la question de la pandémie grippale : ça fait 7 ans que la communauté scientifique pense qu’il peut y avoir des pandémies grippales. Virus H5N1 pas transmissible homme-homme. Grande peur de la mutation car agressivité du virus. Tout un dispositif s’est créé, c'est la 1ère fois qu’on a à penser la gestion d'une pandémie mondiale, c'est la 1ère fois qu’on anticipe.
Eté dernier : nouveau virus fait son apparition, le H1N1, avec une contagiosité très forte, existence dans l’hémisphère nord au moment de l’été. Le risque de pandémie est confirmé mais gravité infirmée pour le moment dans la majorité des cas. Personne ne peut rien savoir de la vie de ces virus ni prédire l’évolution de la maladie. On est dans l’incertitude. Sur le problème des vaccins : idée juste, la France a une vieille tradition du refus de la vaccination. Le gouvernement a une stratégie de la vaccination totale. En fait ce type d’annonces sur-jouée crée une réaction négative avec doutes et incertitudes dans les milieux médicaux et dans la population. Le gouvernement s’est surprotégé avec achat en nombres exagérés de vaccins. Il a choisi la mauvaise stratégie (par rapport aux États-Unis). Le processus américain semble plus précoce et mieux adapté à la pandémie telle qu’elle est aujourd’hui.
Les inégalités devant la santé et la problématique de la politique gouvernementale
Déficit explosif dans le futur. Dégager la partie structurelle de la partie conjoncturelle (crise économique). La droite n’a pas pris les dispositions pour équilibrer la Sécu. Elle a été équilibrée entre 1998 et 2001. La droite s’est toujours saisie de ce prétexte pour prendre des mesures pour qu’on soit amener à distinguer les gros risques (hospitalisation et très pauvres avec CMU) et petits risques pour lesquels la protection ne cesse de diminuer. Baisse de la masse sur le petit risque. L’assurance maladie collective a baissé le taux de remboursement moyen de 1,7 points (3 milliards d’€ sur les ménages) pente idéologique qui est de distinguer le gros risque (non assurable par les compagnies privées) du petit risque (qui a vocation à être pris en charge par le privé). Pseudo-tentatives de réformes : loi Douste-Blazy en 2004 qui essaie d’agir sur le comportement des acteurs (patients) très peu sur celui des médecins.
« Vocation de pénalisation sur des comportements dits déviants »
Action qui n’a rien changé du point de vue des résultats. Augmentation des prélèvements prévue dans le plan, ce qui a fonctionné et mise en avant de la problématique du dossier médical personnalisé (e-santé) = fiasco considérable, pas d’avancée du dossier 6 ans après.
Loi du printemps 2009 Bachelot qui s’attaque à l’offre (bon diagnostic) de soins. Cette loi fait semblant de toucher les problèmes mais ne tranche rien avec agences régionales de santé, on transforme le problème du niveau national au niveau régional. L’échelle est relativement opportune mais ça met du temps à se mettre en place.
« Le reste c’est une volonté de mettre au pas l’hôpital dans une logique comptable avec gouvernance organisée autour du budget hospitalier dans un contexte de pénurie ».
On a déstabilisé l’hôpital qui demeure une institution complexe, la gouvernance ne peut pas être simplifiée sur le plan vertical. On assiste à un alignement sur une logique comptable.
On doit gérer des déficits qui sont hors de portée des économies qu’on peut faire.
« Le défi posé à la gauche : en matière de santé, il faut une transformation complète des paradigmes »
On a la tentation de conserver et de revenir à un système idéal d’assurance-maladie. Il faut continuer à assurer les fonctions qu’elle donne mais les paradigmes de l’état-providence sont nuls et non avenus. Ils ne correspondent pas à la réalité de justice (seulement réparer les maladies). Aujourd’hui, on assiste à la naissance de problèmes majeurs, à une transition épidémiologique: on passe de l'aiguë au chronique. Il faut prendre en charge les pathologies liées au vieillissement, à la montée du diabète, de l’obésité, le cancer et l'ensemble des maladies avec lesquelles le patient doit vivre souvent de longues années… les malades ont une aspiration à la démocratie sanitaire. Les moyens de traitement sont en train de connaître une révolution avec croisement des avancées techniques. L'épidémiologie fait des progrès considérables. La révolution génétique fait qu’à partir du décodage du génome on connaît les raisons d’une pathologie et la susceptibilité de développement de la pathologie chez un individu d’où une transformation complète de la médecine. Il faut réfléchir à la santé environnementale au sens large du terme : conditions de l’air, de l’eau, au travail, problème des addictions, du trouble de santé mentale…
« La médecine des 3 P » :
- prédictive (on va savoir de plus en plus quel type de pathologie vous pouvez avoir), hyperspécialisation des pathologie et approche personnalisée avec le génome ;
- préventive;
- proactive (on repère les facteurs de risque des groupes sociaux, pour proposer de la prévention) en rupture avec une médecine passive (symptôme différent selon la culture sociale ou ethnique qui déclenchait le début d’une demande de soins puis objectivation de la maladie).
La lutte contre les inégalités de santé. Malgré le système de protection sociale on a des différences d’espérance de vie (7 ans entre l’OS et le cadre), espérance de vie sans dépendance (9 ans), elle a plutôt tendance à augmenter qu’à diminuer d’où la nécessité de s’interroger sur la pertinence du système. Grande transformation : système qui va au-devant des individus et qui proposent des schémas de prévention individualisés. Etat de précaution par rapport à l’état-providence. On doit passer du système actuel à un autre organisé complètement différemment avec protection sociale et prévoyance.
On passe d’une logique assurantielle à un système d’accompagnement de gestion du capital santé de l’individu. On est passé du modèle bismarckien à un modèle beveridgien. On introduit dans les dépenses des actions de prévention. La situation est intéressante, elle demande une capacité à changer de paradigmes. Cet effort intellectuel n’est que peu promu au plan politique, distance très grande entre les milieux politiques et ce que pense en termes scientifiques le corps médical. Transformation de la demande, de l’offre et du cadre dans lequel on évolue. Transformation de la médecine ambulatoire, importance de la prévention, révolution à faire dans la santé au travail avec une réelle indépendance du médecin du travail, révolution sur le problème de l’obésité: on ne résistera pas à l’épidémie avec des impacts énormes sur les dépenses, la manipulation des personnes obèses dépendantes… les modes de vie qui sont les nôtres doivent se transformer sinon on va abandonner une part considérable de la population. La courbe de l’obésité augmente avec de grandes différences en fonction des classes sociales.
... Le verbatim du débat à suivre, demain sur le blog!